Formulaire de soutien
Merci d'imprimer et de retourner ce formulaire à :
Actualités Solidarité
64, rue Anatole France 92300 Levallois Perret
>> Pour soutenir l'action d' Actualités Solidarité je fais un don de :
20€ 50€ autre : €

>> J'effectue mon règlement par chèque:
à l'ordre d' Actualités Solidarité

>> Mes coordonnées:
Mme     Mlle     M.
Nom
Prénom
Adresse
Code Postal
Ville
Pays
Tél.
Fax
E-mail
Dès réception de votre chèque vous recevrez un reçu fiscal
                                                             Merci de votre soutien.